Drogas - Reducción de daños: hacia el replanteamiento de algunos de sus principios

Omar Alejandro Bravo
Psicólogo
Magister y doctor en psicología, Profesor invitado Programa de Posgraduación en Psicología Social
Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Brasil
Porto aLegre, Brasil


Resumen
Este trabajo pretende discutir algunas cuestiones relativas a las políticas conocidas como "de reducción de daños", que tienen como propósito principal reducir los daños derivados del consumo de drogas y que se han centrado tradicionalmente en evitar el uso compartido de jeringas entre usuarios de drogas inyectables, con el fin de prevenir la infección por el virus del VIH y la hepatitis C, principalmente. Sus estrategias incluyen el trabajo con operadores de campo y pretenden, de un modo general, vincular a los servicios de salud a una población que presenta grandes dificultades de acceso al mismo.

Dado el brusco descenso registrado en los últimos años en el uso de drogas por vía inyectable en Argentina y otros países del Cono Sur, y teniendo en cuenta el aumento del uso de otras substancias, como la pasta base, principalmente, cabe repensar algunos de los principios y métodos de estas políticas para adaptarlas a esta nueva realidad.

Introducción. Reducción de daños: práctica y teoría que la fundamentan
Las políticas de reducción de daños, centradas en el modelo del rescate de la ciudadanía y la inserción social de los usuarios de drogas, apunta a minimizar las consecuencias nocivas del consumo de drogas, principalmente la infección por el virus del VIH-SIDA y la hepatitis C. Estas políticas ponen su énfasis en las acciones de prevención, incorporando a los propios interesados y a la comunidad en la planificación y ejecución de las acciones, sin tener como objetivo único la abstinencia total del consumo (Inchaurraga, 1999).
La reducción de daños surge en los años 80, junto con el aumento de la infección por el virus del VIH/SIDA entre usuarios de drogas inyectables. Esta relación entre el consumo de drogas por vía inyectable y la infección por el virus del VIH se manifestó con particular intensidad en el cono sur de América Latina, en particular, en Brasil, Argentina y Uruguay.
Andrade (1995) muestra cómo los usuarios de drogas inyectables pasaron a ser la primera población de riesgo en relación al contagio del virus VIH: 38% en la ciudad de Río de Janeiro, 53% en Santos y 66% en San Pablo de los portadores del virus, se infectaron por esa vía. En las localidades donde se desarrollaron acciones de reducción de daños, los índices de infección por el virus del VIH disminuyeron drásticamente. Por otra parte, se registró un aumento en el uso de preservativos entre la población vinculada a estas iniciativas y una mayor demanda de tratamiento relacionada directamente al deseo de parar el consumo.
Entre otras estrategias, la reducción de daños promueve la disminución del riesgo de infección entre usuarios de droga intravenosa a través de la entrega de kits de prevención que incluyen jeringas y otros elementos que permiten un consumo más seguro, junto a preservativos y material informativo. Esta labor es desarrollada con frecuencia por los propios usuarios o ex-usuarios, que reciben una capacitación especial para este trabajo.
La deconstrucción de la figura del usuario de drogas ilegales, en tanto relacionado a marginalidad, delincuencia y falta de control sobre sus actos, y la no diferenciación entre drogas legales e ilegales, permite que las políticas de reducción de daños se inscriban en una forma diferente de prevención, que se suma a las tradicionales: primaria con la comunidad en general; secundaria, con la población en riesgo, y terciaria, con los directamente afectados (Velho, 1979).
Este tipo de intervención permite alcanzar una población generalmente excluida de los sistemas de salud. Una confusión frecuente enfrenta a las políticas de reducción de daños con las que promueven la abstinencia como condición principal para el tratamiento. La reducción de daños apunta a alcanzar a aquellos usuarios que no pueden o no quieren parar de consumir, intentando disminuir los daños físicos, psíquicos y sociales derivados de este consumo. Si la persona manifiesta su deseo de parar de consumir, se deben otorgar todas las condiciones para que esta demanda pueda ser atendida, incluyendo una eventual internación.
Los modelos desarrollados en Brasil, denominados Centro de Atención Psicosocial para Alcohol y otras Drogas, ofrecen una amplia gama de servicios que incluyen desde acciones de reducción de daños, hasta intervenciones destinadas a eliminar el consumo entre los que lo demandan, desde un principio de intervención que privilegia la prevención y el trabajo comunitario.
Las políticas de reducción de daños se afirman y legitiman no sólo a partir de un conjunto de prácticas, como la entrega de insumos ya descrita, sino también en función de algunos principios teóricos que suponen un cambio importante en relación a los supuestos en los que se basaban las intervenciones en salud y, en particular, la epidemiología tradicional. Precisamente en este campo, el de la epidemiología, en la década del 80 surgieron algunos cuestionamientos a la noción de factores de riesgo, fundamentadas en un simplismo causalista que no consideraba los determinantes sociales, culturales y económicos presentes en la relación salud-enfermedad. De esta forma, a partir de la incorporación de estos aspectos, se pasó a afirmar la noción de vulnerabilidad desde una dimensión procesual que incluye la vulnerabilidad individual, social e institucional de los sujetos y conjuntos sociales. Dentro de esta vulnerabilidad estructural hay procesos de exposición de carácter eventual, crónico y permanente que repercuten en la salud de determinados grupos y personas (Almeida-Filho, 2000; Barata, 1995; Breilh, 2003)
Las nociones de clase social, etnia y género permiten entender de qué forma se producen estas situaciones de exposición y la propia condición de vulnerabilidad de determinados actores sociales.
El concepto de salud, considerado con frecuencia desde una lectura negativa (la ausencia de enfermedad), pasa a tener dentro de este paradigma una lectura más amplia. Minayo (2001) considera a la salud como "...la síntesis del bienestar, calidad de vida individual y colectiva, formas culturales de preservación de la existencia y especies, y sobre todo de los esfuerzos y disputas colectivos por grupos sociales diferenciados para establecer parámetros acerca de lo que significa estar sano" (Minayo, 2001, p. 77).
Asimismo, se considera la presencia de factores protectores y facilitadores presentes en cada persona y grupos que facilitan la implementación de estrategias de prevención y promoción de la salud. Para entender y potenciar estos factores se debe contar con la participación activa de estos actores, desde la suposición de que existe en ellos un saber posible de ser incorporado y aprovechado.
Bourdieu (1998) caracteriza el habitus como una formación estructurante que opera como matriz de percepción y clasificación de las prácticas basadas en una trayectoria colectiva e individual de los sujetos, de carácter inconciente. Esta noción de habitus facilita la comprensión de las potencialidades presentes en cada sujeto, tanto para facilitar su exposición a factores de riesgo como para desarrollar acciones de prevención y mejoría de su calidad de vida.
La disminución abrupta del consumo por vía inyectable registrada en Argentina y otros países del Cono Sur (Uruguay y Brasil, principalmente) obligan a repensar algunas metodologías y principios de la reducción de daños
La experiencia del autor, como coordinador del proyecto de reducción de daños ejecutado por el Programa Municipal de SIDA de la ciudad de Rosario Argentina, entre los meses de junio del 2006 y julio del 2007 intentan contribuir en este sentido.

Una experiencia de intervención
Para este proyecto, que contó con el apoyo de ONUSIDA, se seleccionaron ocho operadores de campo, la mayoría de ellos exusuarios de drogas, que fueron capacitados para desarrollar acciones de campo entre usuarios de alcohol y otras drogas. Para la selección de estos operadores se tuvo en cuenta la facilidad de acceso a grupos de usuarios y su experiencia en proyectos anteriores de este tipo. Asimismo, se evitó caer en vicios habituales de las políticas de prevención al VIH/SIDA que frecuentemente separan a las poblaciones objeto de intervención por determinados rasgos de personalidad o características, dificultando así intervenciones más amplias que se sustenten en los principios de vulnerabilidad ya citados. De esta forma, entre los operadores seleccionados, se trabajó junto a una travesti de la zona sur de la ciudad, una operadora del barrio que concentra a la población indígena de la ciudad y un adolescente con un extenso pasado en situación de calle y consumo de substancias, entre otros. Junto a esta actividad de campo, se realizaron talleres de prevención en distintas instituciones y grupos, como los centros dependientes del área de Promoción Social que trabajan con población de riesgo, centros de salud, redes institucionales y agrupaciones barriales.
Algunas conclusiones en relación al trabajo realizado
Las acciones de campo desarrolladas por los operadores fueron productivas en el sentido de la posibilidad de establecer un vínculo inicial con usuarios de drogas que no tienen contacto con el sistema de salud. No obstante, el trabajo regular de estos operadores junto a esta población, que consistía en la entrega de insumos de prevención y material informativo, no produjo los resultados esperados. El hecho de no trabajar con la entrega directa de agujas, jeringas y otros materiales descartables, cuyo sentido está explícito en el propio contenido, implica la necesidad de una mediación simbólica más amplia y profunda que los operadores de campo seleccionados tuvieron dificultad en establecer.
El trabajo en talleres junto a las instituciones mostró más resultados, colaborando en muchos casos para organizar y potenciar iniciativas individuales que ya se venían desarrollando.
El principio de la reducción de daños fue utilizado en una perspectiva más amplia que la mera prevención del VIH/SIDA a través de evitar el uso compartido de material de inyección entre usuarios de drogas inyectables, abarcando a toda iniciativa que permitiese disminuir las consecuencias nocivas de este consumo.